ZdrowieProf. Maciej Krzakowski o leczeniu raka płuca w Polsce: jest poprawa?

Prof. Maciej Krzakowski o leczeniu raka płuca w Polsce: jest poprawa?

prof. Maciej Krzakowski – kierownik Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Centrum Onkologii-Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie
prof. Maciej Krzakowski – kierownik Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Centrum Onkologii-Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie
Dodano 7
Rak płuca w niektórych podgrupach chorych staje się coraz częściej chorobą przewlekłą. Zmianę przyniosła immunoterapia oraz leki ukierunkowane molekularnie – przekonuje prof. Maciej Krzakowski, krajowy konsultant w dziedzinie onkologii klinicznej.

Jakie są najnowsze trendy w leczeniu zaawansowanego raka płuca?

Wiadomo, że niedrobnokomórkowy raka płuca jest nowotworem bardzo zróżnicowanym pod względem charakteru zaburzeń genetycznych. Najbardziej obiecującym kierunkiem jest identyfikowanie zaburzeń genetycznych (mutacje, fuzje i inne aberracje), które mogą być celem ukierunkowanego leczenia. Są już przykłady wspomnianego podejścia rearanżacja genu ROS1 lub fuzja genu NTRK może wskazać właściwy lek. Kwestią czasu jest rozszerzenie wskazań i wprowadzenie leków skutecznych w bardzo niewielkich populacjach chorych. Warunkiem jest jednak szersze wykorzystanie sekwencjonowania nowej generacji.

Drugim niezwykle uzasadnionym – kierunkiem badawczym jest poszukiwanie bardziej optymalnych czynników predykcyjnych dla immunoterapii, ponieważ stopień ekspresji PD-L1 nie jest w pełni wartościowy (ekspresja zmienia się w czasie i często różni się w zmianie pierwotnej oraz przerzucie lub w różnych częściach jednej zmiany). Prawdopodobnie istnieje wiele czynników (są one tylko częściowo znane), które wpływają na stopień korzyści z zastosowania immunoterapii u chorych na zaawansowanego niedrobnokomórkowego raka płuca.

Czy immunoterapia ma szanse zrewolucjonizować leczenie zaawansowanego raka płuca i wpłynąć na spadek śmiertelności?

Rewolucja oznacza – z definicji – znaczne zmiany zachodzące w krótkim czasie. W odniesieniu do wartości immunoterapii w onkologii, w tym w przypadku raka płuca bardziej właściwe jest użycie określenia ewolucja (czyli zmiany zachodzące stopniowo w dłuższym czasie). Wiedza na temat immunologicznych uwarunkowań nowotworów rozwija się przez wiele lat, nadal nie mamy jeszcze pełnej znajomości wszystkich czynników warunkujących korzyści i toksyczności związane z immunoterapią za pomocą inhibitorów punktów kontrolnych.

Ewolucja jest jednak niewątpliwa. Immunoterapia jest skuteczniejsza pod względem wskaźników przeżycia w porównaniu do chemioterapii. Jest też leczeniem ogólnie lepiej tolerowanym. Oczywiście, immunoterapia też może mieć działania niepożądane, są one jednak zdecydowanie rzadsze niż w przypadku chemioterapii. W badaniach rejestracyjnych proporcja poważnych działań niepożądanych – czyli w stopniu trzecim, czwartym – po chemioterapii oraz po immunoterapii, wynosiła 55 proc. do 10-15 proc. To znaczy, w przypadku chemioterapii 55 proc. chorych miało poważne działania uboczne związane z leczeniem, a w przypadku immunoterapii – 10-15 proc.

Nadal jednak korzyści z immunoterapii odnosi jedynie część chorych. Należy też pamiętać, że stosowanie immunoterapii pozwala opóźnić – często bardzo znacznie – progresję choroby, nie prowadzi jednak do trwałego wyleczenia. Poprawienia rokowania chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca należy w związku z tym oczekiwać dzięki wykorzystaniu immunoterapii stosowanej łącznie z metodami leczenia miejscowego (leczenie chirurgiczne i radykalna radioterapia). Przykładem jest stosowanie konsolidującej immunoterapii po radiochemioterapii równoczesnej u chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca w stadium miejscowego zaawansowania. Obecnie prowadzone są badania nad kojarzeniem immunoterapii z leczeniem chirurgicznym.

U jak wielu chorych można zastosować leki immunologiczne?

Na możliwość pełnego wykorzystania immunoterapii w raku płuca mają wpływ problemy z diagnostyką. W przypadku pierwszej linii leczenia konieczna jest ocena ekspresji czynnika PDL-1. Z tym w Polsce nie jest najlepiej, i na pewno ta sytuacja powinna się zmienić. Bardzo dobre efekty mogłoby dać również zastosowanie immunoterapii we wcześniejszych etapach leczenia raka płuca po radio- i chemioterapii w leczeniu konsolidującym.

Od kilku miesięcy jest możliwe w Polsce stosowanie pembrolizumabu w pierwszej linii leczenia chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca. Jakie to ma znaczenie dla chorych?

Zastosowanie pembrolizumabu w ramach monoterapii podczas pierwszej linii leczenia chorych na zaawansowanego niedrobnokomórkowego raka płuca, u których stwierdzono ekspresję PD-L1 w 50 proc. lub większym odsetku komórek nowotworu, wydłuża ponad 2-krotnie medianę czasu przeżycia całkowitego przy lepszej tolerancji, w porównaniu do chemioterapii (medianyodpowiednio – 30 i 14 miesięcy). Korzyść jest niewątpliwa, jednak dotyczy to jedynie chorych z wysoką ekspresją PD-L1.

Na zjazdach ASCO (American Society of Clinical Oncology) i AACR (American Association for Cancer Research) w 2018 r. mówiono o wynikach badań dotyczących stosowania pemrolizumabu w zaawansowanym niedrobnokomórkowym raku płuca. Co wyniki oznaczają dla lekarzy i pacjentów?

Jeżeli chodzi o łączne stosowanie chemioterapii i immunoterapii pembrolizumabem, to uważam wyniki badań za obiecujące. Wyniki wspomnianych badań nie stanowią jednak – według mnie – podstawy do zmieniania zasad leczenia. Przyczyną jest fakt, że w badaniach porównano immunochemioterapię z chemioterapią, natomiast już wcześniej było wiadomo, że wyłączna immunoterapia jest bardziej wartościowa niż chemioterapia. Należałoby zgodnie z logiką porównać immunochemioterapię z immunoterapią. Niestety możemy jedynie dokonać pośredniego porównania immunochemioterapii i immunoterapii, co nie jest wartościową metodą badawczą – porównanie sugeruje podobne wyniki.

Przez ostatni rok możliwości leczenia w Polsce raka płuca bardzo się zmieniły, pojawiło się kilka nowych leków. Jak ocenia pan obecnie funkcjonujący program leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca?

Programy lekowe powinny opierać się na naukowo potwierdzonych faktach (wyniki prospektywnych badań). Kształt wszystkich programów lekowych jest wypadkową postępu w zakresie oceny wartości poszczególnych technologii przez AOTMiT i Ministerstwo Zdrowia, co zależy w znacznym stopniu od stanowiska podmiotów odpowiedzialnych (producenci leków). Obecnie obowiązujący program lekowy w niedrobnokomórkowym raku płuca – biorąc pod uwagę naukowe uzasadnienia – zawiera większość możliwości terapeutycznych. Uważam, że brakuje w programie optymalnego leku anty-ALK w pierwszej linii leczenia chorych na nowotwór z rearanżacją genu ALK oraz leczenia ukierunkowanego u chorych z mutacją w genie BRAF. Wymienione grupy chorych są niewielkie pod względem liczbowym. Mam również nadzieję, że dostępne będą w niedługim czasie potwierdzenia wartości konsolidującej immunoterapii po radiochemioterapii równoczesnej w miejscowo zaawansowanym raku niedrobnokomórkowym oraz wartości inhibitora EGFR trzeciej generacji w pierwszej linii leczenia chorych z mutacją w genie EGFR. Pamiętać jednak należy, że ewolucja wiedzy na temat możliwości leczenia chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca powoduje stałe powiększanie się spektrum możliwości terapeutycznych.

Jakie są niezbędne zmiany systemowe, by zmniejszyć śmiertelność z powodu raka płuca?

Najważniejsze jest zmniejszenie narażenia na działanie szkodliwych czynników dymu tytoniowego. Umieralność z powodu raka płuca maleje w tych krajach (np. USA), w których mieszkańcy palą mniej papierosów, na skutek działań systemowych. Wszystkie inne działania mają charakter wtórny.

Czy zaawansowany rak płuca ma szansę stać się chorobą przewlekłą, tak jak np. rak piersi?

Zaawansowany rak płuca – szczególnie niedrobnokomórkowy – już obecnie u części osób jest chorobą przewlekłą. Cytowane wyniki badań nad immunoterapią wskazują na podwojenie mediany czasu przeżycia całkowitego. Podobna sytuacja dotyczy chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca z aktywującymi mutacjami w genie EGFR. Odpowiednie postępowanie pozwala u niektórych chorych uzyskać przeżycie wynoszące ponad 2 lata lub dłuższe. Niestety, nadal są podgrupy chorych, u których rokowanie jest bardzo niekorzystne.

Nowe leki, nowe opcje terapeutyczne, dają jednak chorym nadzieję na dłuższe życie.

Dla chorych najbardziej optymistyczne jest to, że jest pole manewru, są różne leki, jest możliwe indywidualizowanie postępowania. Gdybyśmy dysponowali tylko jedną opcją leczenia, byłoby to trudne dla chorego, gdyż jeśli leczenie by się nie powiodło, to nie mielibyśmy już nic. Jeśli mamy coś w zanadrzu, to dla chorego jest to kolejna szansa.

Prof. Maciej Krzakowski, krajowy konsultant w dziedzinie onkologii klinicznej, kierownik Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Centrum Onkologii - Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie

Artykuł został opublikowany w Do Rzeczy o Zdrowiu, marzec 2019

/ Źródło: DoRzeczy.pl
/ kpi

Czytaj także

 7
  • Mariuszek IP
    Zgadzam się z Gościem od olejków. Leczenie zalecane przez lekarzy + dieta + jakieś alternatywy. Może nie ja, ale znajomy miał raka. Wycięli ale nie całego więc jakaś chemia i radioterapia i cuda dziwy. Mało pomagały wiec zaczął stosować pastę CBD od Hempking. I dopiero to mu zaczęło pomagać. Dzisiaj chłop jak dąb, nie ma śladu po chorobie :)
    Dodaj odpowiedź 1 0
      Odpowiedzi: 0
    • dvdvsdvsdvvsdvv IP
      ktoś cale zycie sprzatal brudy w USA kiedy poważnie zachoruje tam jego nie stać leczenie leczy się za nasze u NAS przyjezdza chora osoba z Ukrainy przepracuje pare miesięcy otrzymuje ubezpieczenie i leczy się u  NAS 500+ pewnie tez dostają
      Dodaj odpowiedź 1 0
        Odpowiedzi: 0
      • Gość qqq IP
        Jestem najlepszym przykładem tego, że naturalne leczenie powinno asystować leczeniu u lekarzy. Miałem przerzuty w raku nerki do kości krzyżowej, śledziony i wątroby, oraz jedno małe ognisko w mózgu. Rodzina prosiła abym poddał się chemioterapii więc się poddałem ale nie okazała się skuteczna. Zdecydowałem się szukać alternatyw i zdecydowałem się na stosowanie olejków z CBD Metodę stosowałem 3 miesiące czyli 20 kropli dziennie i  wykonałem badanie PET i zniknęły wszystkie przerzuty oprócz jednego w śledzionie. Ten ostatni przerzuty zniknął po 2 miesiacach razie stosowania CBD. Stosowałem zarówno chemioterapie i metodę naturalną. Nie wiem co było ważniejsze, ale skoro po chemioterapii nic dobrego się nie stało, wydaje mi się, że i bez niej metoda olej CBD wyleczyła mojego raka. Dziwne, że w szpitalach przypisuje się tylko i wyłącznie leki i promieniowanie. olej CBD 5 % essenz który stosowałem kupowałem online ze strony www.konopiafarmacja pl
        Dodaj odpowiedź 4 2
          Odpowiedzi: 0
        • Leczenie. a zdrowienie zdioagnozowanych... IP
          Po pierwsze trzeba wiedzieć, że wczesna diagnostyka, to intratny biznes, gdy tymczasem...
          youtube
          link: //youtu.be/yKVuqHq7TzE
          Trzeba również zdawać sobie sprawę, że tradycyjna, proceduralna chemioterapia...
          youtube
          link://youtu.be/wfGBYN9pv_4
          Jaka jest alternatywa zapytacie ? Alternatywą jest wprowadzenie organizmu w stan naturalnego zdrowienia: wegańska dieta, suplementacja witaminą C i D i długotrwała np. nocna normobaria - szukajcie w sieci...
          youtube
          link://youtu.be/341uSfevLc0
          Dodaj odpowiedź 1 0
            Odpowiedzi: 0
          • arnold IP
            Profesor zrobił bardzo mądry wykład na temat leczenia raka, ale samo leczenie jest bez zmian, czyli go nie ma.
            Dodaj odpowiedź 4 1
              Odpowiedzi: 1

            Czytaj także